Заявление Директору Вилейского районного
__________ центра дополнительного образования
(дата) детей и молодежи
Рыжевич Н.В.
___________________________,
(Ф.И.О. законного представителя учащегося)
проживающего по адресу:
___________________________
___________________________
Прошу зачислить моего (мою) сына (дочь)__________________________________ _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(Ф.И.О ребенка, год рождения)
учащегося (учащуюся) ______________________________________________
(класс, учреждение образования)
в кружок «______________________________» (педагог_________________).
*Педагог не несет ответственности за жизнь и здоровье учащегося во время следования на занятия объединения по интересам и обратно.
СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ (обязательно для заполнения)
Ф.И.О. матери _________________________________________________________
Моб.телефон __________________________________________________________
Ф.И.О. отца ____________________________________________________________
Моб.телефон ____________________________________________________________
| Даю согласие на использование персональных данных, размещение фото и видеоматериалов. |
______________________
(подпись законного представителя)